Реформувати без грошей – дурість

- Вікторе Михайловичу, перезавантажити галузь охорони здоров'я намагаються вже не один рік і не один уряд. У міністерстві охорони здоров'я стверджують, що нова реформа приведе Україну до сучасної європейської системи. Критики ж запевняють, що запропоновані командою Уляни Супрун зміни порушують Конституцію і можуть взагалі зруйнувати систему охорони здоров'я в країні. На Ваш погляд, яка ситуація в українській медичній галузі зараз і як ви оцінюєте наміри уряду?

- Ситуація зараз погана. Охорона здоров'я сьогодні не влаштовує нікого: ні здорових, ні хворих, ні медиків. Це пов'язано з недостатнім фінансуванням і поганою організацією роботи.

За роки незалежності країни у нас було близько 20 міністрів охорони здоров'я, і кожен починав свою реформу, яку не доводив до кінця. Зразків системи охорони здоров'я у сучасному світі багато. Радянська, до речі, була не найгіршою, повірте. Вона потребувала вдосконалень, проте не треба руйнувати основу, як це роблять зараз. Якщо б реформатори задумалися, якої мети хочуть досягти… Реформа має проводитися у короткий термін і дати досить швидку віддачу. Якщо розраховувати її на десятки років, люди не зрозуміють реформи і не відчують змін.

Всі згодні з тим, що необхідно підвищити рівень якості медицини. Як? Це напряму залежить від фінансування. Охорона здоров'я, яка забезпечує гарний рівень, якість та тривалість життя, не дає ускладнень – дороговартісна. Багато країн, у тому числі США, витрачають близько 16% ВВП на медичну галузь, а ми – близько 3%. І в Америці на одну душу населення ВВП складає майже 60 000 доларів, а в Україні менше 9 тисяч.

Все залежить від того, скільки грошей можна виділити на охорону здоров'я і як їх використати. Безумовно, наші лікарні потребують технічного переоснащення і впровадження багатьох методів роботи та методик лікування, в тому числі і робот-асистуючих операцій. Керує хірург, але завдяки роботу лікар краще бачить і працює у рані не руками, а за допомогою маніпуляторів. Наприклад, така програма діє у Чехії, будь-яке місто з населенням у 100 тисяч там повинне мати робот-асистуючу техніку. Після операції людина день лежить на стаціонарі і йде додому, а у нас відновлюється ще 20 днів …

Я був депутатом міської ради V скликання і очолював комісію з питань охорони здоров'я, знав багато нюансів. І було так: якщо тільки з міського бюджету на медицину виділяється менше 30%, рівень галузі стає гіршим. Сьогодні ж виділяється близько 15-18%. І якщо тоді міський бюджет був 300 мільйонів, то зараз близько 2 мільярдів, там є що красти, як не дивно. Проте фінансування на медицину зараз погіршилося. І технічно переоснастити медзаклади за таких умов неможливо.

Чому американці сперечаються на рахунок медреформи? Американському уряду не вистачає грошей, нашому – тим паче. Реформувати без грошей – це дурість. Як можна щось зробити без грошей? Є приказка «Нет денег - нечего строиться». А ми намагаємося будувати без грошей.

Повернення до печери?

- Тим не менш реформу починають впроваджувати, вже більше 30 тисяч жителів нашого міста підписали декларації з сімейними лікарями. Як ви ставитеся до такого нововведення?

- Колись у розмові один високопосадовець просив пояснити, що таке сімейний лікар. Я його запитав: «Якщо у Вашого онука заболить горло, до кого звернетеся: до сімейного лікаря, який знає 100 спеціалізацій, чи до ЛОРа? Звичайно, до ЛОРа. Причому не просто до отоларинголога, а до дитячого, ще й завідуючого відділенням. Або через дві години будете у Борисполі чи ще через три – у Відні. А людина, яка не може знайти отоларинголога і зацікавити його, мусить йти до сімейного лікаря. Той призначить опосередковане лікування, ймовірно, не передбачивши можливі ускладнення. І коли через ангіну виникне заглотковий абсцес, тільки тоді людина потрапить до фахівця».

Вибачте, але простими словами сімейний лікар - це лікар для бідного. Він не може знати все: і терапію, і урологію, і кардіологію, і тд. Сімейна медицина – це повернення до печери. Давайте зробимо, як раніше, щоб один лікар і операції робив, і вивихи вправляв, і припарки призначав, і завари готував.

І як можна вузького спеціаліста – ЛОРа, уролога, окуліста, будь-кого – перевчити на сімейного лікаря? Треба використовувати потенціал фахівців. До таких лікарів люди мають потрапляти легко і просто. А якщо необхідні сімейні лікарі, треба готувати нових, тільки 5-7 років, а не рік.

Наприклад, я розуміюся, скажімо, на 10 захворюваннях, і коли приходить хвора людина, можу поставити діагноз і передбачити подальший перебіг захворювання краще, ніж сімейний лікар. Оскільки знаю нюанси, слизькі місця і можу чітко визначити, чи залишати хворого на 1-2 години, дообстежити, поспостерігати, чи призначити ліки і відправити додому, чи госпіталізувати. Ще раз кажу: сімейна медицина – це медицина для бідних, тих, хто не може потрапити зі своїми хворобами до лікаря-фахівця.

- А що скажете стосовно заміни лікарів «швидких» на парамедиків?

- Швидку допомогу, як і все, треба реформувати. Доставка хворого до лікарні має буде зроблена якнайшвидше, значить парамедику треба оперативно розібратися у стані людини, визначити, кого залишити вдома, а кого терміново везти до лікарні. Знаєте, зараз, не дивлячись на те, що у нас є спеціалізовані бригади «швидкої», я дуже рідко бачу, щоб хворим ставилися крапельниці. Людина корчиться, кричить, синіє, задихається, але їй не дають кисневу маску і не ставлять крапельницю. Якщо для цього навіть лікарям бригад «швидкої» не вистачає освіти, що говорити про наших майбутніх парамедиків.

За пропущену хворобу лікаря мають карати

- У МОЗі заявили, що з липня цього року Національна служба здоров'я України стане головним розпорядником коштів держбюджету. Чи вважаєте доцільним існування такого органу?

- У нас достатня кількість лікарів-організаторів, є обласні департаменти охорони здоров'я, міські, районні управління, є головні лікарі, а тепер заявляють про створення Національної служби здоров'я і її регіональних представництв. Це ще одна паралельна система. Ця служба підписуватиме договори з медзакладами, даватиме дозвіл на повернення коштів, які лікарня витратила на лікування пацієнтів. Це буде корупційна машина, яка розподілятиме кошти.

А хто очолюватиме обласні підрозділи? Суперсучасні менеджери? Які будуть критерії відбору кандидатів? Як це не прикро, але в управлінців будь-якого рівня у нас здебільшого ідуть ті, хто не може знайти себе біля ліжка хворого, у поліклініці.

- Як запевняють у міністерстві, підписання декларацій про обслуговування між пацієнтами і лікарями дозволить останнім заробляти десятки тисяч гривень на місяць. Звучить привабливо.

- Так, добре. Тільки дивлячись з якими пацієнтами лікар підпише декларації. Одна справа набрати собі дві тисячі 20-річних студентів, які раз на рік хворіють на грип чи ОРВІ, а інша справа – літніх людей.

Заявили, що в середньому лікарю первинної ланки виділятимуть 370 гривень на одного пацієнта. Але замовчують, що у ці кошти входять аналізи, УЗД, кардіограма і тд. І що тоді залишиться лікарю? Значить, щоб більше заробити, треба менше призначати обстежень. До чого це призведе? До пізньої діагностики. Це виллється у надмірні затрати людини на лікування хвороби і знеболення.

Незрозуміло і щодо оплати лікарям вторинної ланки. Доведено у всьому світі, що лікар, скажімо, моєї спеціальності, у рік має робити не більше 200 операцій, щоб у хворих не було ускладнень, пов'язаних з мануальними ручними навичками. Якщо, наприклад, хірург з невеликим досвідом і недостатніми навичками «рукоділля» гнатиметься за кількістю операцій, то поспішатиме і, відповідно, втратить якість.

- Тоді як слід мотивувати лікарів?

- Наше міське управління охорони здоров'я не може зрозуміти, що треба оцінювати роботу лікаря не по тому, що він зробив 100 операцій і ніхто не помер, а оцінювати ситуацію зі смертністю і всіма ускладненнями, які сталися вдома.

Я, як завідуючий відділенням, маю бути зацікавлений не в тому, щоб у моєму відділенні ніхто не помер, а щоб у місті не померла якомога більша кількість людей, яким я міг би надати допомогу.

Наприклад, у моєму відділенні помирає, може, 1-2 людини на рік, а по моєму фаху, урології помирає від 60 до 70 чоловік на рік по місту. Але вони переважно помирають вдома в муках, без допомоги. Не тому, що жити не хочуть, а тому ще не знають, на якій козі під'їхати до якого лікаря і скільки йому дати грошей, щоб уважно поставився.

Зараз говорять про заробіток від кількості пацієнтів, про методи заохочення, а про методи покарання? Якщо лікар, наприклад, попустив пухлину? Покарання не прописане. Лікар має усвідомлювати відповідальність, розуміти, що тут треба, наприклад, зробити УЗД, навіть якщо це зі своєї кишені, інакше пропустить хворобу і його оштрафують.

- Ви вивчали досвід стількох країн світу, ознайомилися з багатьма моделями охорони здоров'я. Яка вам найбільше подобається?

- Радянська модель Миколи Семашка, її перейняла низка країн. Незважаючи на проблеми, ця система більше потребувала вдосконалення, укріплення, контролю, ніж кардинальної реформи. У цій моделі було й поняття раціонального використання ліжкового фонду. Сьогодні це зламали, зараз ніхто не цікавиться раціональним використанням ліжок. Модель Семашка передбачала і систему охоронного режиму. Саме перебування у лікарні має охороняти нерви людей, сприяти одужанню. А у нас скупченість у палатах, коридорах. За санітарними нормами на одного пацієнта має бути 7,5 метрів основної площі і стільки ж допоміжної - це холи, зали відпочинку, кімнати зустрічі з рідними. А в нас - близько 3 метрів палатних і так само допоміжних. Про що говорити, якщо на 25 хворих - один туалет…

Як врятувати медицину

- На Вашу думку, що вітчизняній охороні здоров'я потрібно зараз?

- Організація роботи. В українця організація робота поступається тому ж поляку, чеху, німцю. Чому? Що ми, дурніші? Ні. Я працював кілька років у Німеччині, Тунісі, працював з американцями, французами. Ми не гірше за них працюємо і медична підготовка у нас гідна. У них краща апаратура і організація роботи, тому і ефективність висока.

Після реорганізації поліклінік у нас в рази збільшилася кількість лікарів-бюрократів. Кількість зросла, а організація ні. Сьогодні саме час оцінювати роботу будь-якого організатора. Наскільки повноцінно його заклад обстежив людину, наскільки чітко він виявив захворювання і дав рекомендації. У заклад, де організація роботи буде на високому рівні, люди приходитимуть ще здоровими, щоб здати аналізи, зробити обстеження, отримати рекомендації лікарів з профілактики тієї чи іншої хвороби.

- Хіба це не питання свідомості і культури самих пацієнтів?

- Ні. Не треба думати, що люди не хочуть жити. Вони не хочуть йти до поліклінік через байдуже ставлення лікарів, черги, незручні графіки роботи кабінетів.

Наприклад, я вас можу обстежити за 3-4 години, зрозуміло, залучаючи медсестер, лаборантів. У поліклініці ви не зробите таке обстеження і за тиждень. Скажімо, людина приходить здати аналіз сечі, їй кажуть: «Підіть туди-то і купіть баночку». Повертається в лабораторію, а їй відповідають: «Ми приймаємо тільки з 7 до 8 години, приходьте завтра». Наступного дня людина здає сечу, а їй говорять, що відповідь можна буде отримати вже після 13.00. Третя ходка у поліклініку – взяти відповідь. Але віднести результати до лікаря не можна - він після 13 вже не приймає. Наступного дня людина йде до терапевта, а той відповідає: «Аналіз не дуже хороший, треба до уролога, але він сьогодні на другій зміні». Буде добре, якщо на п'ятий день людина все-таки потрапить до фахівця…

Організація роботи – це завдання головного лікаря. Невже багато розуму треба, щоб розмістити поряд лабораторії, УЗД-кабінет, рентген-кабінет? Має бути так званий короткий діагностичний ланцюг. Зробити більш гнучкий графік роботи кабінетів.

Можливо, комусь зручно зайти у поліклініку до роботи, з 7 години, комусь зручно прийти в суботу чи неділю, тому що не виходить прийти у робочий час у будні. Чому на вихідних не організувати роботу для обстеження, щоб людина потім не говорила: я не могла прийти, тому що кабінет закритий, тому що лікар у відпустці, тому що у мене робота з понеділка і по п'ятницю чи суботу.

Це не значить, що лікар має працювати, як проклятий і задарма. Він повинен отримувати гроші за своєчасні рекомендації людині, щоб вона не захворіла, а жила і раділа. Я постійно пишу про це Макарук (начальник управління охорони здоров'я міськради, - ред.), коли кожні три місяці здаю звіти.

Чому у суботу-неділю не зробити у лікарнях центри діагностики? Я пропонував це головним лікарям. Скільки б людей обстежувалося! Якщо людина знає, що їй за годину і кардіограму зроблять, і кров візьмуть, і УЗД, і рентген зроблять, то залюбки приходила б. І лікарні б таким чином заробляли гроші.

- Тобто організація роботи у медзакладах напряму вплине на своєчасне виявлення хвороб…

- Звичайно. Наприклад, приходить людина з різями в очах, а їй пропонують, скажімо, ще й кардіограму зробити. Підходить, а там черга або взагалі зачинено. У результаті закапала очі і пішла, а решта хвороб при ній і лишилася, до наступного запущеного випадку.

Усі люди медінститутів не закінчували, за попередження хвороби має відповідати лікар. Людина повинна знати, що у неї, наприклад, гіпертонічна хвороба, що треба регулярно вимірювати тиск, а не потрапляти потім у наш центр судинної хірургії, куди людей привозять без пульсу, без тиску, з інсультами, з втратою свідомості.

Тому необхідно, щоб організатори будь-якого рівня - головні лікарі поліклінік, лікарень, їх заступники, керівники служб, завідуючі відділеннями, як я - відповідали за свою роботу, саме за несвоєчасне виявлення захворювання. Я пропонував завести сигнальні карти. Наприклад, людина прийшла несвоєчасно, із запущеною хворобою. Розберіться, чому так вийшло. Не культури у пацієнта не було, а, можливо, лікар не призначив необхідне обстеження, може, двері у поліклініці занадто вузькі.

Зараз ми чуємо багато крикливих лозунгів, які нічого не вирішують. За нинішнього фінансування нашу медицину може врятувати лише одне – організація роботи. Люди б таку охорону здоров'я зрозуміли і підтримали. Іншого шляху немає.